Интубация трахеи: показания, алгоритм и техника

Интубация трахеи — установка трубки в просвет трахеи для защиты дыхательных путей и проведения вентиляции. Процедуру выполняют в операционной, реанимации и на догоспитальном этапе, и от готовности оборудования зависит, сколько попыток потребуется. Разбираем показания, подготовку, пошаговый алгоритм и состав набора.

Когда выполняют интубацию

Показания:

• острая дыхательная недостаточность и неэффективное самостоятельное дыхание;
• угнетение сознания с утратой защитных рефлексов и риском аспирации;
• необходимость длительной искусственной вентиляции легких;
• общая анестезия с применением миорелаксантов;
• ожог дыхательных путей и нарастающий отек;
• обструкция дыхательных путей мокротой, кровью, пеной;
• транспортировка пациента с нестабильным дыханием.

Относительные противопоказания к оротрахеальной интубации связаны с травмой: повреждения шейного отдела позвоночника, тяжелые травмы лица и шеи, выраженный отек гортани, опухоли дыхательных путей. В этих ситуациях выбирают альтернативный доступ — назотрахеальную интубацию, надгортанные устройства или хирургический доступ.

Подготовка оборудования

Перед процедурой врач проверяет комплект целиком:

1. Соединил клинок с рукоятью ларингоскопа — свет должен быть ярким и ровным.
2. Подобрал трубку нужного размера и на размер меньше про запас.
3. Проверил манжету шприцем на герметичность и полностью сдул ее.
4. Подготовил проводник (стилет), смазку, шприц 10 мл, фиксатор трубки.
5. Проверил работу отсоса и наличие жесткого наконечника.
6. Подключил мешок Амбу с кислородом и приготовил капнограф или индикатор CO₂.
7. Отложил резервный комплект: вторую рукоять, надгортанное устройство, набор для коникотомии.

Правило, которое экономит время: все, что может понадобиться при неудачной попытке, должно лежать на расстоянии вытянутой руки до ее начала.

Подготовка пациента

Устанавливают венозный доступ, подключают мониторинг (пульсоксиметрия, ЭКГ, АД), проводят преоксигенацию 100% кислородом. Затем вводят препараты для индукции и миорелаксации по протоколу отделения.

Положение головы определяет обзор. В классическом улучшенном положении («поза принюхивающегося») шейный отдел слегка согнут, голова разогнута в атлантозатылочном суставе — ротовая, глоточная и гортанная оси выстраиваются в одну линию. У пациентов с ожирением под плечи и голову подкладывают валик, приподнимая наружный слуховой проход до уровня яремной вырезки. При подозрении на травму шейного отдела голову не разгибают, шею фиксируют, а интубацию выполняют с ручной стабилизацией.

Алгоритм процедуры

1. Преоксигенация и позиционирование пациента.
2. Открыть рот, ввести клинок ларингоскопа по правой стороне языка, сместить язык влево.
3. Продвинуть клинок: изогнутый — в валлекулу, перед надгортанником; прямой — под надгортанник, подхватывая его.
4. Поднять ларингоскоп по оси рукояти вперед и вверх, не опираясь на зубы, вывести голосовую щель в поле зрения.
5. Под контролем зрения провести трубку между голосовыми связками. Глубина у взрослых ориентировочно 21–23 см по резцам.
6. Извлечь проводник, раздуть манжету до минимального давления, при котором нет утечки.
7. Подтвердить положение: капнография как основной метод, дополнительно — экскурсия грудной клетки и аускультация в пяти точках.
8. Зафиксировать трубку, подключить контур, назначить контрольную рентгенографию по показаниям.

Попытка ограничена по времени: ориентир — 30 секунд или падение сатурации ниже согласованного порога. После неудачи возвращаются к масочной вентиляции, меняют условие (размер клинка, положение, прием BURP, другой исполнитель) и только затем пробуют снова.

Трудные дыхательные пути

Оценить риск помогают простые признаки: ограниченное открывание рта, короткая шея, ограниченная подвижность в шейном отделе, большой язык, высокая степень по шкале Маллампати, тиреоментальное расстояние менее 6 см.

Если сложность прогнозируется, заранее готовят: клинки других типов и размеров, клинок для сложной интубации или Полио, буж, надгортанное устройство, видеоларингоскоп, набор для экстренного хирургического доступа. Алгоритм трудных дыхательных путей должен быть известен всей бригаде, а не только врачу, который выполняет интубацию.

Осложнения и как их избежать

• Интубация пищевода — исключается капнографией; при сомнении трубку извлекают.
• Однолегочная интубация — трубка ушла в правый главный бронх; контроль глубины и аускультация.
• Травма зубов и губ — следствие опоры на резцы; усилие направляют по оси рукояти.
• Аспирация — минимизируется преоксигенацией, приемом Селлика по протоколу учреждения, готовым отсосом.
• Постинтубационный стеноз и повреждение слизистой — результат избыточного давления в манжете; давление контролируют манометром.

Что входит в набор для интубации трахеи

Ларингоскоп с набором клинков, интубационные трубки разных размеров, проводник, шприц для манжеты, фиксатор-загубник, щипцы Мэгилла, отсос с наконечниками, мешок Амбу, надгортанные воздуховоды. В укладке скорой помощи комплект хранят собранным и проверяют перед каждой сменой.

Как устроены клинки, чем отличаются лампочные и фиброоптические системы и как подобрать размер — в статье «Ларингоскопы: типы, клинки и размеры».

Оснащение

«Норд-Медика» поставляет ларингоскопы KaWe (Германия), клинки Макинтоша и Миллера, клинки для сложной интубации, запасные лампы и рукояти, а также реанимационное оборудование. Прямые поставки, регистрационные удостоверения, отгрузка за 1–3 рабочих дня, доставка по России. Оставьте заявку — подберем укладку под профиль отделения.